Termini e condizioni per esecuzione Tampone Covid-19
La Farmacia Chiga a cui Lei si è rivolta, in qualità di Titolare del trattamento dati, La informa che i Suoi dati personali, laddove accettasse di sottoporsi al tampone antigenico rapido, sono trattati nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs196/2003 così come modificato dal D.lgs101/20218. Tenuto conto che l’emergenza sanitaria da COVID-19 impone trattamenti dei dati in aggiunta alla prassi ordinaria, Le fornisce le seguenti informazioni a riguardo: TITOLARE DATA PROTECTION: Ai sensi degli articoli 4 e 24 del Regolamento, Titolare del trattamento (“Titolare”) è la Farmacia nelle rispettive sedi legali. Ai sensi degli articoli 37 e 39 del Regolamento, la Farmacia ha un suo Responsabile della protezione dei dati (“RPD”). TIPOLOGIA DI DATI: Per finalità sotto indicate potranno essere trattate le seguenti categorie di dati: • Dati personali anagrafici propri e di persone conviventi; • Dati personali sulla professione, attività lavorative e luoghi di lavoro; • Zona di provenienza e/o transito, nonché mappatura degli spostamenti; • Dati relativi alla salute e relativo monitoraggio; • Dati del domicilio di isolamento fiduciario; • Dati giudiziari.
ACCETTAZIONE DELL’ ESECUZIONE DEL TEST DICHIARO ALTRESI’ – Di aver preso visione e compreso le informazioni sul trattamento dei dati personali nell’emergenza Covid-19 ai sensi degli artt. 13 e 14 del regolamento UE 679/2016 resemi disponibili. Pertanto, presto il consenso all’ utilizzo dei dati che saranno acquisiti nel corso delle indagini svolte sul campione biologico prelevato per cui ho prestato consenso per le finalità strettamente connesse all’esecuzione del test in oggetto e per tutte le attività di gestione dell’esito dell’indagine medesima nel rispetto delle disposizioni nazionali ed europee vigenti come emendate per le esclusive necessità di gestione dell’ emergenza sanitaria da Covid-19; – di aver preso visione dell’ informativa relativa al test rapido; – di aver ricevuto dall’incaricato/a all’esecuzione del test rapido esaurienti spiegazioni in merito al fatto che il medesimo ha importanti valori ai fini della ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale; – di esprimere il mio consenso alla partecipazione al test antigenico rapido per ricerca in diagnostica di SARS COV-2; – di aver avuto l’opportunità di porre domande chiarificatrici e di aver avuto risposte soddisfacenti; – di aver avuto tutto il tempo necessario prima di decidere se sottopormi o meno al test rapido; – di non aver avuto alcuna coercizione indebita nella richiesta del consenso.
Sono consapevole che in caso di RISULTATO POSITIVO, DEVO: Recarmi immediatamente in quarantena presso il mio domicilio/presso altra località e di attendere disposizione/i ASL o MMG/PLS in merito ad eventuali ricoveri in ambiente idoneo e rispettare tutte le azioni conseguenti previste ovvero ripetizione del test, esecuzione del tampone, sorveglianza e isolamento domiciliare. CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE, esprimo il consenso alla trasmissione via e-mail ed SMS del risultato del test antigenico rapido sulla piattaforma regionale e-Covid. A tal fine, chiedo che il predetto invio sia eseguito al numero di cellulare e all’indirizzo e-mail sopra dichiarati, sollevando contestualmente la Farmacia da ogni responsabilità per la perdita o l’eventuale acquisizione indebita della documentazione da parte di terzi e/o per gli altri eventi che determino la perdita del referto, dovuti a negligenza del sottoscritto (ad esempio, per mancata custodia delle credenziali di accesso etc.). Dichiaro di aver letto l’ informativa relativa al trattamento dei dati personali (Ver. 1 del 3/4/2020) dell’ Unità di Crisi regionale per l’ emergenza Covid-19 esposta nei locali della Farmacia. IN CASO DI MINORE, dichiaro altresì di aver acquisito l’assenso dell’altro genitore il quale, impossibilitato a presenziare, è stato da me personalmente informato della finalità e modalità di esecuzione del test oppure di esercitare da solo/a la potestà genitoriale, ai sensi della normativa vigente.